Αδαμάντιος Αρετάκης

Η συναίνεση του ενημερωμένου ασθενούς μαζί με το θεραπευτικό σκοπό αποτελούν τα κριτήρια για την αξιολόγηση της νομιμότητας της ιατρικής πράξης Στο παρόν σημείωμα παρουσιάζονται οι εξελίξεις στην ελληνική νομολογία :
Ο Αρειος Πάγος (1478/2018 ΤΝΠ ΝΟΜΟΣ) δέχεται ως στοιχείο της αμέλειας του ιατρού και την έλλειψη ενημέρωσης του ασθενούς όσον αφορά τις μετεγχειρητικές επιπλοκές της αθλητικής κήλης. Ο ασθενής, έχρηζε πλαστικής επέμβασης στους κοιλιακούς-προσαγωγούς μύες, πάσχων από αθλητική κήλη, που επέφερε μια κρυφή ή λοξή βουβωνοκήλη, μη κλινικά ανιχνεύσιμη κατά τη φυσική εξέταση. Κατά την επέμβαση ο ορθοπεδικός διαπίστωσε την ύπαρξη μιας κρυφής – λοξής βουβωνοκήλης και προχώρησε σε χειρουργική διόρθωση. Ανανήψας ο ασθενής άρχισε να παραπονείται για ισχυρούς πόνους στο δεξί του όρχι, στον οποίο παρουσίασε έντονο οίδημα. Ο ιατρός ήταν καθησυχαστικός ωσάν να επρόκειτο για φυσιολογική μετεγχειρητική εξέλιξη πλην όμως ουδόλως προκύπτει ότι είχε ενημερωθεί ο ασθενής πρίν την επέμβαση περί πιθανού πόνου και οιδήματος στον όρχι. Τελικά αν και το οίδημα του όρχεως υποχώρησε, τούτος κατέστη ατροφικός, ζημία ανεπανόρθωτη . Το Δικαστήριο ενώ δέχεται ότι η λοξή βουβωνοκήλη προέκυψε κατά τη διάρκεια της επέμβασης και ενώ αποφεύγει να χαρακτηρίσει την ατροφία του όρχεως ως συνήθη μετεγχειρητική επιπλοκή της βουβωνοκήλης καθώς είναι μια σπάνια επιπλοκή της επέμβασης (μόλις 1%) πλήν περιπτώσεων που δεν συνέτρεχαν, παρόλα αυτά λαμβάνει υπόψη του και την παράλειψη της ενημέρωσης του ασθενούς όσον αφορά την σπάνια αυτή πιθανότητα !! Εξ αντιθέτου δέχεται ότι δεν ήταν απαραίτητη η απουσία ουρολόγου κατά τη διάρκεια της επέμβασης . Προσδιόρισε λοιπόν τα στοιχεία της αμέλειας του ιατρού ως εξής : α) προέβη σε εσφαλμένους χειρουργικούς χειρισμούς κατά τη διεξαγωγή της ως άνω επέμβασης ως προς τη διόρθωση της λοξής-κρυφής κήλης του ασθενούς στη δεξιά βουβωνική χώρα, β) δεν εκτίμησε συνδυαστικά τα μετεγχειρητικά στοιχεία της κλινικής κατάστασης του ενάγοντος και συγκεκριμένα την ύπαρξη πόνου, τη δημιουργία έντονου οιδήματος στην περιοχή του δεξιού όρχεως του ασθενούς, την εμπύρετη κατάστασή του, ενδείξεις που καθιστούσαν αναγκαία την ιατρική διερεύνηση περί πρόκλησης ισχαιμικής νέκρωσης του δεξιού όρχεως, γ) κατά τον μετεγχειρητικό επανέλεγχο του ενάγοντος, δεκαπέντε μέρες μετά την εγχείρηση, δεν προέβη σε ορθή αξιολόγηση του ως άνω οιδήματος και καθησύχαζε τον ασθενή ότι επρόκειτο για συνήθη μετεγχειρητική εξέλιξη (για την οποία όμως ουδόλως τον είχε ενημερώσει προηγουμένως), χωρίς να προτείνει την τακτική και επισταμένη παρακολούθησή του σε βάθος χρόνου, ώστε να αποκλειστεί οποιαδήποτε περίπτωση διαταραχής στην αιμάτωση του δεξιού όρχεως και δ) δεν συνέστησε στον ασθενή να υποβληθεί μετεγχειρητικά σε υπερήχους doppler, ώστε μετά από αξιολόγηση και εξακρίβωση της προέλευσης του οιδήματος, να αποφευχθεί αν όχι η νέκρωση, τουλάχιστον η εκτεταμένη νέκρωση του οργάνου με τη λήψη αποιδηματικής αγωγής, σε συνδυασμό με νέα χειρουργική επέμβαση.
Βλέπομε ότι η έλλειψη ενημέρωσης για τις επιπλοκές και μάλιστα τις περαιτέρω επιπλοκές στην πρώτη επιπλοκή (είχαμε μία αθλητική κήλη κατά τη χειρουργική θεραπεία της οποίας προέκυψε λοξή βουβωνοκήλη που επέφερε τελικά ατροφία του όρχεως ) δεν ήταν βέβαια το κρίσιμο εκείνο στοιχείο που βάρυνε στην καταδίκη του ιατρού αλλά συντελεί στην κατάφαση του ιατρικού σφάλματος .
Περισσότερο ενδιαφέρουσα είναι η 8947/2017 ΠΠΡ ΘΕΣΣΑΛ (ΑΡΜ 2019/291), σύμφωνα με την οποία η αυθαίρετη, χωρίς έγκυρη συναίνεση του ασθενούς, ιατρική πράξη συνιστά αφ` εαυτής παρανομία ανεξάρτητα από την ύπαρξη ιατρικού σφάλματος ! Οι διατάξεις που επιβάλλουν τη συναίνεση και την ενημέρωση του ασθενή αποσκοπούν να προστατεύσουν τον ασθενή. Η ιδιομορφία της περίπτωσης έγκειται στο ότι επρόκειτο εν πολλοίς περί προφορικής ενημέρωσης, της γραπτής δηλώσεως ενσωματωμένης στο πρακτικό χειρουργείου .
Το Δικαστήριο δέχθηκε ότι πριν από την έναρξη της επέμβασης η ασθενής είχε συναινέσει και εγγράφως σε αυτήν και η δήλωσή του ενσωματώνονταν στο πρακτικό χειρουργείου, όπου περιέχεται ιδιαίτερη μνεία ότι η συναίνεση της ασθενούς υπήρξε προϊόν της προηγούμενης ενημέρωσης της σχετικά με το σκοπό, τα οφέλη και τους πιθανούς κινδύνους από την επέμβαση . Ομως, δεν αποδεικνύεται με ακρίβεια ούτε το περιεχόμενο της ενημέρωσης που παρασχέθηκε ούτε και το χρονικό σημείο, κατά το οποίο έλαβε χώρα αυτή και τούτο οφείλεται στην προφορική ενημέρωση που δέχθηκε η ασθενής . Το Δικαστήριο δέχθηκε λοιπόν ότι ο ιατρός εν γνώσει του, έχοντας ως κίνητρο τη διεξαγωγή της επέμβασης και ενώ γνώριζε τους κινδύνους, αθέμιτα απέκρυψε τις ενδεχόμενες επιπλοκές που τυχόν θα συνεπαγόταν αφενός η πραγματοποίηση της βλεφαροπλαστικής και αφετέρου η συνδυαστική διενέργεια περισσοτέρων αισθητικών επεμβάσεων, δεν ενημέρωσε την ασθενή για τους κινδύνους κατά τη διάρκεια και μετά το χειρουργείο, όπως ειδικότερα αυτοί εμφανίζονται για κάθε είδος επέμβασης, την αύξηση των κινδύνων από τη συνδυαστική διενέργεια των επεμβάσεων και των επιπλοκών καθώς και την πορεία της ίασης μετά από τη χειρουργική επέμβαση.
Σημειώστε ότι τα βασικά συμπεράσματα της απόφασης αυτής (έλλειψη ενημέρωσης συνιστά αφ εαυτής παρανομία) δεν μειώνονται από το είδος της επέμβασης (αισθητικής) , που απαιτεί αυξημένη ενημέρωση .
Κατά την κρατούσα στη νομολογία τάση, που επιβεβαιώνεται με τελευταία απόφαση του Αρείου Πάγου (655/2019 , Χρ ΙΔ 2020, σελ 21) ακόμα και στις περιπτώσεις που ο γιατρός δεν επέδειξε αμέλεια κατά την εκτέλεση των καθηκόντων του, εντούτοις παρέλειψε να ενημερώσει τον ασθενή ως προς το είδος , τους κινδύνους , τις πιθανότητες αποτυχίας της θεραπείας που έχει επιλέξει, ως όφειλε, είναι ο ασθενής εκείνος που πρέπει να αποδείξει ότι εάν είχε ενημερωθεί επαρκώς δεν θα είχε υποβληθεί στην ιατρική πράξη που επέφερε τη ζημία . Απαλλάσσεται ο ιατρός όταν αποδεικνύεται ότι η έλλειψη ενημέρωσης για το ενδεχόμενο της επιπλοκής δεν θα απέτρεπε τη συναίνεση του ασθενούς στην πραγματοποίηση της επέμβασης λόγω της αναγκαιότητάς της .
Ηδη, το Εφετείο Θες/νίκης με την 1954/2017 απόφασή του ( Ελληνική Δικαιοσύνη 2019, σελ 138) έκρινε ότι ιατρική επέμβαση που γίνεται χωρίς τη συναίνεση του ασθενούς ή καθ υπέρβαση της συναίνεσης του ή ύστερα από ελλιπή ενημέρωσή του συνιστά, πέραν της παραβίασης της σύμβασης ιατρικής αγωγής παράνομη προσβολή της προσωπικότητας του ασθενούς. Δεν έχει νομική σημασία η lege artis εκτέλεση της πράξης . Η απόφαση αυτή ανατρέπει τρόπον τινα προηγούμενη του Εφετείου Θες/νίκης (2579/2013, ΧρΙΔ 2016, 23λ 420) η οποία είχε κρίνει ότι η απόφαση του χειρουργού να προχωρήσει σε μαστεκτομή λόγω ανακάλυψης κακοήθειας κατά τη διάρκεια βιοψίας μαστού καλύπτεται από τον προδιατυπωμένο όρο έντυπης συγκατάθεσης ασθενούς Η απόφαση αυτή δέχεται τις βασικές θέσεις της θεωρίας (Κ Φουντεδάκη, Αστική Ιατρική Ευθύνη, σελ 200 και Α Γεωργιάδης , Ειδικό Ενοχικό Δίκαιο, σελ 196).
Το ΜΠρΘεσσαλονίκης με την 5576/2017 απόφαση ( ΤΝΠ ΝΟΜΟΣ ) δέχεται ότι η ιατρός προέβη στην πραγματοποίηση φυσιολογικού τοκετού κατά ενδεδειγμένο ιατρικά τρόπο, αφού η νόσος του Crohn, από την οποία έπασχε η έγκυος , ευρίσκετο σε ύφεση, ύστερα από συγκατάθεση και της ίδιας της εγκύου αφού είχε πλήρως ενημερωθεί γι’ αυτό και είχε συναινέσει.
Διαβάζοντας την 1595/2017 απόφαση του ΜΠρΘες/νίκης (ΑΡΜ 2017/1137) βλέπομε ότι ενώ αποδέχεται το περιεχόμενο της πλήρους ενημέρωσης του ασθενούς (πλεονεκτήματα – μειονεκτήματα της μεθόδου θεραπείας, πιθανές επιπλοκές), παρά ταύτα, απορρίπτει το αίτημα περί χρηματικής ικανοποίησης της ηθικής βλάβης που θεμελιώνεται στην μη αναγκαιότη¬τα της μερικής νεφρεκτομής καίτοι σε τυχαία, μετά από τρεις μήνες διαπίστωση ξεχασμένης βελόνας ράμματος του ρομποτικού μηχανήματος στο νεφρό της ασθενούς, για τη δεύτερη επέμβαση , δηλαδή την αφαίρεση της βελόνας επιδίκασε τόσο τα έξοδα της δεύτερης εγχείρη¬σης όσο και χρηματική ικανοποίηση της ηθικής βλάβης της ασθενούς για τη δεύτερη επέμβαση !
Κρίσιμα ζητήματα παραμένουν α) το βάρος απόδειξης της έλλειψης συναίνεσης και ενημέρωσης του ασθενούς και εδώ καλείται ο ιατρός να αποδείξει την έγκυρη συναίνεση άρα και την ενημέρωση του ασθενούς και β) το βάρος απόδειξης του ισχυρισμού ότι αν είχε επαρκώς ενημερωθεί ο ασθενής θα είχε ή δεν θα είχε συναινέσει στην ιατρική πράξη που έγινε αυθαίρετα όπου εδώ καλείται ο ασθενής να αποδείξει επιπρόσθετα την άμεση (αιτιώδη) συνάφειας μεταξύ της ως άνω παράλειψης και της ζημίας που υπέστη (βλ πρόσφατη ΑΠ 655/2019 και ΑΠ 687/2013, ΤΝΠ Νόμος). Εάν δεν αναφερθεί ο ισχυρισμός αυτός, τότε η αγωγή απορρίπτεται για τυπικούς λόγους.
Κρίσιμο παραμένει ποιος υποχρεούται να αποδείξει την επαρκή, πλήρη και διεξοδική ενημέρωση του ασθενούς. Το κριτήριο παραμένει αναλλοίωτο : Από ένα λογικό γιατρό σε ένα λογικό ασθενή, με εξατομικευμένη ενημέρωση.